איך עובדת מערכת ביטוח הבריאות בישראל

ישראל מציעה לתושביה מערכת בריאות המוגדרת כמצוינת, ועושה זאת במחיר מסובסד – ועם תמורה עשירה מאוד של מגוון טיפולים, תרופות, רופאים, ניתוחים, אשפוזים ועוד. למרות זאת, מספר הישראלים הבוחרים לעשות ביטוח בריאות פרטי רק עולה. מה הסיבה לכך?

יסודות מערכת הבריאות בישראל

מערכת ביטוח הבריאות בישראל פועלת על השיטה הסוציאלית, ולכן היא מבוססת על עיקרון של ביטוח בריאות לכולם, במחיר נמוך ויחסית אחיד (ההבדלים מתייחסים רק לקבוצות גיל ולא למצב בריאותי). המחיר מסובסד דרך קופות החולים, ומכסה מגוון גדול מאוד של שירותי בריאות. מעבר לשירותים אלה, קופות החולים מציעות שכבה נוספת של טיפולים ובדיקות במחיר נוסף, שנקראים ביטוח משלים. בניגוד לחברות בסיסית בקופת חולים שהיא חובה לכל תושב ישראלי, שירותי הביטוח המשלים של קופות החולים אינם חובה, אך רוב הישראלים – גם אלה שיש להם ביטוח בריאות פרטי – בוחרים כן להצטרף אליהם. הסיבה היא שהם מאפשרים קיצור תורים למומחים והגעה כביכול באופן פרטי, וגם טיפולים משלימים מעולמות התזונה והנפש.

למרות העובדה שניתן לקבל כיסוי רפואי מלא דרך קופת החולים, ישראלים רבים בוחרים לשלם גם עבור ביטוח בריאות פרטי. הסיבה לכך היא שהביטוח הפרטי מציע קיצורי תורים משמעותיים וכיסוי כספי לבדיקות חשובות, ניתוחים ורופאים בכירים, וכמו כן מציע כיסוי לשירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, כגון: השתלות איברים, טיפולים בחו"ל ועוד.

סוגי ביטוחי בריאות בישראל

בישראל קיימים שלושה סוגי ביטוח בריאות:

 ביטוח בריאות ממלכתי – ביטוח רפואי במחיר אחיד המספק את כל שירותי הרפואה שאדם צריך, למעט מקרים יוצאי דופן. למשל – ביקור אצל רופא / מומחה, אשפוזים וניתוחים, בדיקות מעבדה, טיפולים רפואיים, תרופות ועוד. ביטוח בריאות ממלכתי הוא ביטוח חובה.

הכיסוי השני הוא ביטוח בריאות משלים (שב"ן), המוצע על ידי קופות החולים ומטרתו היא להציע מגוון גדול יותר של "שירותי בוטיק", תמורת מחיר נוסף והשתתפות עצמית כלשהי.

הכיסוי השלישי הוא ביטוח בריאות פרטי שמצטרפים אליו דרך חברת ביטוח, ואינו קשור לקופת החולים. כיסוי פרטי מציע (בהתאם למה שרכשתם) כיסוי לתרופות וטיפולים מחוץ לסל, כיסוי לניתוחים בחו"ל, בדיקות פרטיות כמו mri ועוד. הכיסוי הפרטי מצמצם את תקופות ההמתנה לבדיקות מבוקשות או לרופאים מסוימים, ובעצם מאפשר למבוטח לחוות את הרפואה החדשנית והטובה ביותר.

מחיר ביטוח בריאות פרטי תלוי במבוטח – גילו, מצבו הבריאותי ועוד. מחיר ביטוח בריאות ממלכתי הוא אחיד ותלוי רק בגיל המבוטח, ללא קשר לצבו הבריאותי.

חברת ביטוח יכולה לסרב לבטח אדם שמצבו הבריאותי קשה או שהוא מאוד מבוגר, בעוד שקופת החולים מחוייבת לבטח את כולם, בכל מצב וכל גיל. חוזה ביטוח בריאות ממלכתי יהיה זהה לכולם, בעוד שחוזה בריאות פרטי יהיה פרטני ויכלול סעיפים רבים ומגוונים. שירותי ביטוח ממלכתי נרכשים כחבילה אחת, ואילו את השירותים השונים של הביטוח הפרטי ניתן לרכוש בנפרד

איכות הטיפול הרפואי

למרות התלונות על העומס בבתי החולים והמרפאות, איכות הטיפול הרפואי בישראל נחשב לאחד הטובים בעולם, וההוכחה לכך היא תיירות המרפא – תיירים רבים מכל העולם שמגיעים לישראל כדי להתאשפז פה, לעבור ניתוחים על ידי ורפאים ישראלים ואפילו כדי להשתתף בניסויים רפואיים פורצי דרך. כמובן, תיירי המרפא לא עומדים בתורים של קופת החולים אלא נהנים מביטוח בריאות פרטי שמאפשר להם להגיע ישירות לרופא או לטיפול שלהם.

ביטוח בישראל – השוואה למדינות אחרות

מערכת הביטוח בישראל ייחודית בכמה היבטים קודם כל, יש לנו את הביטוח הלאומי, שמספק תשתית ביטוחית בתחומים רבים כמו למשל במקרי סיעוד, מחלות, פיטורין, בריאות ועוד. בנוסף, בישראל יש את קופות החולים שמספקות שירותי בריאות מלאים וגם שירותי בריאות משלימים. מולן, אך לא נגדן, פועלות חברות הביטוח שמציעות ביטוחים פרטיים. ברוב המדינות לא מתקיימים השילובים האלה – בארצות הברית למשל יש רק מערכת בריאות פרטית. עלות ביטוח פרטי – יקר, ובהתאם, רבים לא עושים אותו וסובלים מנזקים בריאותיים שאינם מטופלים כראוי.

הבדל נוסף בין ישראל ומדינות אחרות הוא סוגיית הפנסיה – בישראל קיימת חובת ביטוח פנסיוני לכל העובדים, כולל העצמאיים. בחו"ל מאוד מקובל לעשות ביטוח חיים (במספרים גדולים יותר מאשר בישראל), ולצרף אליו גם ביטוחים שונים.